DRGs点数法付费全揭秘
发布时间:2020-06-30

浙江启动医保支付方式分类改革

DρRGs点数法付费全揭秘

医保支付改革一向走在全国前列的浙江,这一次又有◎了大动作——总额预算管理全面实施,制定全省统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分组●及其付费点数计算办法。医保支付方式改革一定会触及医疗服务的方方面面,也必然会对医生用药习惯产生影响。短↕期来看,一批生产治疗性用药的国内药企迎来了良好的发展时机;长期来看,产品质量优异且成本优势明显,资金≈雄厚且研发能力强的企业,最终将在市场角逐中胜出。

浙江率Ш先启动省级DRGs点数法

近日,浙江省医疗保障局公示了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(以下简称《意见》),提出发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用,防范化解医保基金运行风险,实现“控ы基金”和“提质量”双目标。2019年,医共体支付方式改革全面启动,总额预算管理全面实施,制定全省统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分▍组(以下简称DRGs)及其付费点数计算办法。

早前,国家医保局下发了《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,浙江省金华市在列。此次浙江在国家试点才刚开始的时々候,就在全省范围内推进住院医疗医保支付主要按яDRGs点数法付费。对此,资深医药∴行业专家刘明睿分析说,早在2016年7月,金华市区7家主要医疗机构就率先开展以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革,从相关·报道可以看到,金华的DRGs试点实现了医疗管理机构、医院、患者三方◆共赢。基于金华市在DRGs点数法试点中取得的成绩,浙江在全省范围内推进住院医疗服务主要按DRGs点数法付费,相信能给其他省份推行DR◎GS提供积极的参考样本。

《意见》提出,全面推行í总额预算管理,确定以上一年度医保基金收支决算结果为基础,综合考虑下一年度收入预算、重︹︺︻大政策调整和★医疗服务数量、质量、能力等因素,由各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门,组织医保经办机构、医共体及其他医药机构,通过谈判方式,确±定下一年度统筹区的医保基金总∽额预算。

对于这样的一种谈判机制,安徽海王医疗器械公司总经理沈明和刘明睿一致认为,DRGs试点每个地区医保筹资的水平和当地的经济环境都各不相同,预算总额的制定首∵先要以当地上年住院医保基金支出总额和增长率为基础,根据当地GDP、人头增长等因素,结合省医疗费用增长控制指标,经利益相关方协商谈判确定。鉴于金华之前的试点是区域总额控制,对医疗机构的主要目标不是控制费用而是控制浪费,在一定层度上避免了DRGs可能引发的服务质量下降,是比较贴合现实的情况,也是目前比较优选的一种做法。

《意见》指出,根据确定的医保基金支出总额预算,合理分配住院及门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配,Ψ实施DRGs点数法付费的,应以统筹区为一个整体预算单位(含异地就医费用),不再细分到各医共体及其他医药机构。在沈明看来,这ν样的分配比较合理,按照的区域安排,保证了一个大局,显然比微观℡更有利。

众所周知,在医保资金的支出Ё中,住院费用是占据绝大部分的“重头”,因此在支付方式改革中住院费用的管理尤为关键。而浙╝江此次改革最大的亮点,就是对住院医疗服务实施DRGs点数法付费。众所周知,DRGs价格和支付标准的确定涉及权重和基础费率两个核心概念。其中,DRGs关于基础费率的确定方式分为固定值法和点数法两种。

刘明睿表示,点数法是目前比较流行的医保付费方式。按点数法付费,里面有个关键点,那就是总额控制。所有支付方式都在总额控制之下进行,可以有效控制医疗费用上涨、保证医保基金风险在可控的范围内运行。浙江省作为医保收支结余省份,成为全国首Ⅱ个进行点数法付费的省份,如果试点成功,对一些医保控费压力较大的区域将☉会有非常大的示范作用,相信这也是国家医保▓局推动DRGs试点的初衷之一。沈明也表示,浙江作为全国首个在全省范围内推进住院按DRGs点数法付费的省份,一定经过了具体的测▲算、专家的讨论,浙江若推行得好,对国家医保局推动的DRGs试点也有借鉴意义。

是否符合临床需要成药企竞争关键

值得一提的是,浙江此次推行的DRGs点数法付费,由省级制定DRGs标准、地市计算DRGs点数、统筹区确定DRGs点值。沈明认为,这样的安排比较科学、合理,既考虑了标准统一,又考虑到了县市Θ、地区的差异,有利于DRGs的推行。不然五花八门,会造成差异。

为全面推行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革,《意见》还明确对住院医疗服务,主要按DRGs点数法付费;对长期、慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;对门诊医疗服务¥,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费。

刘明睿认为,多元复合式的支付方式┛,有助于推进分级诊疗,引导新的就医秩序形成。根据病种分值设定和结算办法的不同,对该下沉的疾病分值设定在低级别的医疗机构区间内,医院自发选择自己服务最好的病种以求结余留用,各医╦╧院按自身功能定位形成分级诊疗,引导患者有序就医,各级医疗资源合理使用,有利于化解医保基金运行风险。

沈明Θ也表示,这样的划分比较科学合理,显然,浙江省对具体情况不是一刀切。他还强调道,改革是一步步走出来的,无论住院还是门诊,⿱抑或慢病治疗,都★不能片面化,要因Ц地制宜,划分科学合理,自然医保基金的风险也能降低。

医保支付方式改革会触及医疗服务的方☠方面面,也必然会对医生用药习惯产生影响。对于制药企业而言۩..,DRGs点数法落地意味着又一次冲击的来临。药企该如何应对?又该作出怎样的改变来确保收益?

刘明▀睿表示,当♂前医院长期推行按项目收费制度,医院为病人提供的医疗服务越多,其获得的补偿越多,容易引发过度用药、过度使用耗材、过度服务。按病种付费能够通过市场化的激励机制,激发医疗机构想办法优化收入结构、降低医疗→成本,提高医院运♦行效率,将费用控制在合理范围内,从而实现盈利。显然,〓医保支付方式的改革直接改变了医院盈利的模式,治疗同样的病例,医〗院◥需要降低医疗成本才能实现盈利,未来必然会对医生的用药习惯产生影响。短期来看,一批生产治疗性用药的国内药企迎来了良好的发展时机;长期来看,产品质量优异且成本优势明显,资金雄厚且研发能力强的企业,最终将在市场角逐中胜出。

“医保支付会▋改变医院方式,医疗机构的模式,也会改变医生临床用药、治疗的过程。因此,药企要重视新政策,不再以靠利益≮≯为驱动,要研究企业自身产品是否符合临床需要,从而对产品进行改变。DRGs点≯数法这种模式,企业要多研究、学习,不能固守原来产品、模@式,无论生产企业还是经营企业,都要主动改变。”沈明说道。